МУП «Водоканал» г. Иркутска
Телефон: 8(3952)500-248; 21-46-46

заявление о возврате денежных средств

Заявление оформляется физическим лицом, которое производило оплату в платежной системе. В случае несоответствия ФИО в квитанции и заявлении Вам будет отказано в возврате денежных средств.

Абонент

Ф.И.О.:
Дата рождения:
Заявителю должно быть от 18 до 120 полных лет

Паспортные данные:

Дата выдачи: 
Адрес регистрации по месту жительства:
Почтовый адрес:
Адрес объекта:
Телефон:
Email:
Номер договора:
СНИЛС:
ИНН:

Прошу Вас осуществить возврат денежных средств, перечисленных по лицевому счету договору №: {{input.AccountNumber}}

в сумме:
руб.
по причине (отметить нужное):

Возврат денежных средств прошу осуществить по следующим реквизитам:

Наименование получателя:
Банк получателя:
Кор. счёт:
БИК:
ИНН банка:
КПП банка:
р/счет:
Номер карты:
(для держателей карт ПАО Сбербанк не обязательно для заполнения)
К заявлению я прикрепляю сканы документов, обязательных для возврата денежных средств:
Допустимые форматы файла для загрузки: PDF, ZIP, RAR, JPG, JPEG, PNG. Общий размер файла не должен превышать 10 МБайт.
При отправке документа, состоящего из нескольких листов, необходимо предварительно объединить такой документ в один файл.
N Перечень документов обязательных для предоставления: Наличие документов
1 Документ, подтверждающий личность обязательный документ
2 Квитанция или платежное поручение подтверждающий платеж обязательный документ

Я ознакомлен(-а), что при неполном заполнении обращения и/или прикреплении документов не в полном объеме или не соответствующих перечню запрашиваемых документов, моё заявление может быть отклонено.

В случае наличия задолженности по иным лицевым счетам/ договорам/ контрактам в МУП «Водоканал г. Иркутска, открытым на мое имя, даю свое согласие зачесть переплату в счет имеющегося долга.
Я даю свое согласие на использование и обработку персональной информации в соответствии с требованиями Федерального закона «О персональных данных».
Отправляю....