о предоставлении рассрочки платежа

Абонент

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Заявителю должно быть от 18 до 120 полных лет

Паспортные данные:

Дата выдачи:

Адрес регистрации по месту жительства:

Почтовый адрес:

Адрес объекта:

Телефон:

Email:

Номер договора:

СНИЛС:

ИНН:

Прошу заключить Соглашение о рассрочке платежа по адресу: {{input.ObjectCity}}, {{input.ObjectStreet}}, {{input.ObjectHouse}} кв. {{input.ObjectFlat}}

Заявитель действует (отметить нужное):

Собственник

По доверенности

Желаемый период рассрочки:		не более 12 месяцев
Примерная дата месяца оплаты по графику Соглашения о рассрочке:		с 1 по 25 число

К Заявлению я прикрепляю сканы документов для заключения Соглашения о рассрочке платежа:

Допустимые форматы файла для загрузки: PDF, ZIP, RAR, JPEG, PNG. Общий размер файла не должен превышать 10 МБайт.
При отправке документа, состоящего из нескольких листов, необходимо предварительно объединить такой документ в один файл.

N	Перечень документов обязательных для предоставления:	Наличие документов
1	Документ подтверждающий личность (собственник или по доверенности)	обязательный документ
2	Доверенность	обязательный документ
3	Дополнительный документ	необязательный документ

При принятии решения, специалист МУП «Водоканал» г. Иркутска свяжется с Вами в течение 20 (Двадцати) рабочих дней для подписания соглашения о рассрочке платежа.

Я ознакомлен(-а), что при неполном заполнении обращения и/или прикреплении документов не в полном объеме или не соответствующих перечню запрашиваемых документов, моё заявление может быть отклонено.

Дополнительный комментарий:

Я даю свое согласие на использование и обработку персональной информации в соответствии с требованиями Федерального закона «О персональных данных».

Отправляю....