ФОРМА № 3
(на выдачу технических условий)

Директору МУП «Водоканал» г. Иркутска
Ващенко Сергею Витальевичу
от_______________________________________
контактный тел: __________________________
E-mail:___________________________________

ЗАПРОС
о выдаче технических условий на подключение
(технологическое присоединение) к централизованным системам
холодного водоснабжения и (или) водоотведения

1.	Сведения о лице, обратившемся с запросом: __________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	для органов государственной власти и местного самоуправления – полное и сокращённое наименование органа, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность этого органа;
-	для юридических лиц – полное и сокращённое наименования, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика;
-	для индивидуальных предпринимателей – наименование, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, идентификационный номер налогоплательщика;
-	для физических лиц – фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), дата рождения, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета.
2.	Контактные данные лица, обратившегося за выдачей технических условий ________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	для органов государственной власти и местного самоуправления – место нахождения, почтовый адрес;
-	для юридических лиц – место нахождения и адрес, указанные в Едином государственном реестре юридических лиц, почтовый адрес, фактический адрес;
-	для индивидуальных предпринимателей – адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес;
-	для физических лиц – адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес.
3.	Основания обращения с запросом о выдаче технических условий на подключение (технологическое присоединение):
□	правообладатель земельного участка
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ; (информация о праве лица на земельный участок, на котором расположен подключаемый объект, основания возникновения такого права)
□	правообладатель подключаемого объекта;
□	лицо, которому в предусмотренных земельным законодательством случаях выдано разрешение на использование земель или земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного сервитута, а также лицо, являющееся обладателем сервитута или публичного сервитута, которые установлены в соответствии с гражданским законодательством, земельным законодательством;
□	лицо, с которым заключён договор о комплексном развитии территории, при наличии утверждённых в установленных порядке проекта планировки территории комплексного развития, комплексной схемы инженерного обеспечения территории комплексного развития, схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории, градостроительном плане земельного участка;
□	федеральный орган исполнительной власти, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления, юридическое лицо, созданное Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием, иные юридические лица при наличии решения о предварительном согласовании предоставления им земельного участка в целях строительства объектов федерального значения, объектов регионального значения, объектов местного значения;
□	застройщик либо иное лицо (индивидуальный предприниматель или юридическое лицо), заключившие договор подряда на подготовку проектной документации, если обеспечение получения указанным физическим или юридическим лицом технических условий предусмотрено договором о подготовке проектной документации.
4.	В связи с ________________________________________________________________________
(новым строительством, реконструкцией, модернизацией - указать нужное)
прошу выдать технические условия на подключение (технологическое присоединение) объекта капитального строительства, водопроводных и (или) канализационных сетей, иного объекта, не относящегося к объектам капитального строительства (указать нужное):
_______________________________________________________________________________________,
(наименование объекта или сетей)
расположенного (проектируемого) по адресу ________________________________________________.
                                                    (место нахождения объекта или сетей)
5.	Требуется подключение к:
□	централизованной системе холодного водоснабжения;
□	централизованной системе водоотведения.
6.	Необходимые виды ресурсов или услуг, планируемых к получению через централизованную систему:
□	получение питьевой воды;
□	сброс хозяйственно-бытовых сточных вод.
7.	Информация о предельных параметрах разрешённого строительства (реконструкции) подключаемых объектов, соответствующих указанному земельному участку _______________________________________________________________________________________.
(высота объекта, этажность, протяжённость и диаметр сети)
8.	Планируемый срок ввода в эксплуатацию подключаемого объекта (указывается при наличии соответствующей информации) ___________________________________________________________.
9.	Планируемая величина максимальной необходимой мощности (нагрузки) составляет для:
-	потребления холодной воды ________ л/с, ________ куб. м/час, ______ куб. м/сутки, в том числе на нужды пожаротушения – наружного _______ л/сек, внутреннего ______ л/сек. (количество пожарных кранов _____ штук), автоматическое _____ л/сек.; 
-	водоотведения _______ л/с ________ куб. м/час, ______куб. м/сутки.
10.	Результаты рассмотрения запроса прошу направить (выбрать один из способов уведомления) _______________________________________________________________________________________.
(на адрес электронной почты, письмом посредством почтовой связи по адресу, иной способ)

Приложения:
1.	копии учредительных документов (для физических лиц - копия документа, удостоверяющего личность), а также документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего запрос;
2.	копии правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов на земельный участок, на котором размещён (планируется к размещению) подключаемый объект или который является подключаемым объектом (для правообладателя земельного участка). При представлении в качестве правоудостоверяющего документа выписки из Единого государственного реестра недвижимости, такая выписка должна быть получена не ранее, чем за 30 календарных дней до дня направления запроса о выдаче технических условий;
3.	при обращении с запросом о выдаче технических условий лиц, с которыми заключены договора о комплексном развитии территории, к запросу о выдаче технических условий должна быть приложена копия договора о комплексном развитии территории;
4.	при обращении с запросом о выдаче технических условий лиц в целях строительства объектов федерального значения, объектов регионального значения, объектов местного значения (федеральный орган исполнительной власти, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления, юридическое лицо, созданное Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием, иные юридические лица при наличии решения о предварительном согласовании предоставления им земельного участка в целях строительства объектов федерального значения, объектов регионального значения, объектов местного значения), к запросу о выдаче технических условий должна быть приложена копия решения о предварительном согласовании предоставления таким лицам земельного участка в указанных целях;
5.	копии правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов на подключаемый объект, ранее построенный и введённый в эксплуатацию. При представлении в качестве правоудостоверяющего документа выписки из Единого государственного реестра недвижимости, такая выписка должна быть получена не ранее, чем за 30 календарных дней до дня направления запроса о выдаче технических условий;
6.	документы, содержащие информацию о границах земельного участка, на котором размещён (планируется к размещению) подключаемый объект (топографическая карта земельного участка в масштабе 1:500 с указанием границ такого земельного участка (при наличии) или копия разрешения на использование земель или земельного участка с приложением схемы границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории);
7.	градостроительный план земельного участка (при его наличии);
8.	при обращении с запросом о выдаче технических условий лиц, заключивших договор подряда на подготовку проектной документации (застройщик либо иное лицо (индивидуальный предприниматель или юридическое лицо), к запросу о выдаче технических условий должна быть приложена копия договора на подготовку проектной документации на подключаемый объект, содержащего условие об обеспечении получения лицом, обратившимся с запросом, технических условий.

	________________________
(подпись)
«___» ____________ 202__года