ФОРМА № 2
(для юридических лиц)

Директору МУП «Водоканал» г. Иркутска
Ващенко Сергею Витальевичу
от_______________________________________
контактный тел: __________________________
E-mail:___________________________________
почтовый адрес (при отсутствии E-mail):  _________________________________________
_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о подключении (технологическом присоединении)
к централизованной системе холодного водоснабжения и (или) водоотведения 

1.	Сведения о заявителе: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
-	для органов государственной власти и местного самоуправления – полное и сокращённое наименование органа, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность этого органа;
-	для юридических лиц – полное и сокращённое наименования, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, идентификационный номер налогоплательщика;
-	для индивидуальных предпринимателей – наименование, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, идентификационный номер налогоплательщика.
2.	Контактные данные заявителя ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
-	для органов государственной власти и местного самоуправления – место нахождения, почтовый адрес;
-	для юридических лиц – место нахождения и адрес, указанные в Едином государственном реестре юридических лиц, почтовый адрес, фактический адрес;
-	для индивидуальных предпринимателей – адрес регистрации по месту жительства, почтовый адрес.
3.	Основания обращения с заявлением о подключении (технологическом присоединении):
□	правообладатель земельного участка
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ; (информация о праве лица на земельный участок, на котором расположен подключаемый объект, основания возникновения такого права)
□	правообладатель подключаемого объекта;
□	лицо, которому в предусмотренных земельным законодательством случаях выдано разрешение на использование земель или земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного сервитута, а также лицо, являющееся обладателем сервитута или публичного сервитута, которые установлены в соответствии с гражданским законодательством, земельным законодательством;
□	лицо, с которым заключён договор о комплексном развитии территории, при наличии утверждённых в установленном порядке проекта планировки территории комплексного развития, комплексной схемы инженерного обеспечения территории комплексного развития, схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории, градостроительном плане земельного участка;
□	федеральный орган исполнительной власти, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления, юридическое лицо, созданное Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием, иные юридические лица при наличии решения о предварительном согласовании предоставления им земельного участка в целях строительства объектов федерального значения, объектов регионального значения, объектов местного значения.
4.	Наименование и местонахождение подключаемого объекта _____________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
5.	Требуется подключение к:
□	централизованной системе холодного водоснабжения;
□	централизованной системе водоотведения.
6.	Необходимые виды ресурсов или услуг, планируемых к получению через централизованную систему ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
(получение питьевой воды, сброс хозяйственно-бытовых сточных вод), а также виды подключаемых сетей (при подключении к централизованной системе водопроводных и (или) канализационных сетей).
7.	Основание для заключения договора о подключении:
□	необходимость подключения вновь создаваемого или созданного подключаемого объекта, не подключённого к централизованным системам холодного водоснабжения и (или) водоотведения), в том числе при перераспределении (уступке права на использование) высвобождаемой подключённой мощности (нагрузки);
□	необходимость увеличения подключенной мощности (нагрузки) ранее подключённого подключаемого объекта;
□	необходимость реконструкции, модернизации или капитального ремонта ранее подключённого подключаемого объекта, при которых не осуществляется увеличение подключённой мощности (нагрузки) такого объекта, но требуется строительство (реконструкция, модернизация) объектов централизованных систем холодного водоснабжения и (или) водоотведения, в том числе при изменении точки подключения).
8.	Характеристика земельного участка, на котором располагается подключаемый объект ______
_______________________________________________________________________________________.
(площадь, кадастровый номер, вид разрешённого использования)
9.	Общая подключаемая мощность (нагрузка), включая данные о подключаемой мощности (нагрузке) по каждому этапу ввода подключаемых объектов, составляет для: 
- потребления холодной воды _________л/с, _________ куб. м/час, ______ куб. м/сутки, в том числе на нужды пожаротушения – наружного _______ л/сек, внутреннего ______ л/сек. (количество пожарных кранов _____ штук), автоматическое _____ л/сек; 
- водоотведения _______ л/с, _______ куб. м/час, ______ куб. м/сутки.
10.	Информация о предельных параметрах разрешённого строительства (реконструкции) подключаемого объекта __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(высота объекта, этажность, протяжённость и диаметр сети)
11.	Технические параметры подключаемого объекта: _____________________________________
_______________________________________________________________________________________.
(назначение объекта, высота и этажность здания, строения, сооружения, протяжённость и диаметр сети)
12.	Расположение средств измерений и приборов учёта горячей, холодной воды и сточных вод (при их наличии) _______________________________________________________________________.
13.	При подключении к централизованной системе водоотведения – наличие иных источников водоснабжения, кроме централизованных систем горячего и холодного водоснабжения с указанием объёмов холодной воды, получаемой из таких иных источников водоснабжения _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________.
14.	Номер и дата выдачи технических условий (в случае их получения до заключения договора о подключении) ________________________________________________________________________.
15.	Информация о планируемых сроках строительства (реконструкции, модернизации) и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого, модернизируемого) подключаемого объекта
_______________________________________________________________________________________.
        Организация, выбранная для строительства инженерных коммуникаций для водоснабжения и (или) водоотведения и ее контактные данные:
_______________________________________________________________________________________.
16.	Результаты рассмотрения запроса прошу направить (выбрать один из способов уведомления) _______________________________________________________________________________________.
(на адрес электронной почты, письмом посредством почтовой связи по адресу, иной способ)

Приложения:
•	копии учредительных документов, а также документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление;
•	копии правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов на земельный участок, на котором размещён (планируется к размещению) подключаемый объект или который является подключаемым объектом. При представлении в качестве правоудостоверяющего документа выписки из Единого государственного реестра недвижимости такая выписка должна быть получена не ранее, чем за 30 календарных дней до дня направления заявления о подключении;
•	при обращении с заявлением о подключении лиц, с которыми заключены договора о комплексном развитии территории, к заявлению о подключении должны быть приложены копия договора о комплексном развитии территории, копии утверждённых в установленном порядке проекта планировки территории комплексного развития, комплексной схемы инженерного обеспечения территории комплексного развития, схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории, градостроительном плане земельного участка;
•	при обращении с заявлением о подключении лиц в целях строительства объектов федерального значения, объектов регионального значения, объектов местного значения (федеральный орган исполнительной власти, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления, юридическое лицо, созданное Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием, иные юридические лица при наличии решения о предварительном согласовании предоставления им земельного участка в целях строительства объектов федерального значения, объектов регионального значения, объектов местного значения), к заявлению о подключении должны быть приложены копии решения о предварительном согласовании предоставления таким лицам земельного участка в указанных целях, утверждённого проекта межевания территории и (или) градостроительного плана земельного участка и утверждённой в соответствии с земельным законодательством схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории;
•	копии правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов на подключаемый объект, ранее построенный и введённый в эксплуатацию, а для строящихся объектов - копия разрешения на строительство (за исключением объектов, для строительства которых в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации выдача разрешения на строительство не требуется, и объектов, строительство которых находится в стадии архитектурно-строительного проектирования). При представлении в качестве правоудостоверяющего документа выписки из Единого государственного реестра недвижимости такая выписка должна быть получена не ранее, чем за 30 календарных дней до дня направления заявления о подключении;
•	ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта;
•	топографическая карта земельного участка, на котором размещён (планируется к размещению) подключаемый объект, в масштабе 1:500 со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями, с указанием границ такого земельного участка, согласованная с эксплуатирующими организациями;
•	баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта в период использования максимальной величины мощности (нагрузки) с указанием целей использования холодной воды и распределением объёмов подключаемой мощности (нагрузки) по целям использования, в том числе на пожаротушение, периодические нужды, заполнение и опорожнение бассейнов, приём поверхностных сточных вод, а также с распределением общего объёма сточных вод по канализационным выпускам (процентов);
•	градостроительный план земельного участка, а при подключении водопроводных и канализационных сетей - проект планировки территории и проект межевания территории, в случае, если договором о подключении будет предусмотрено осуществление исполнителем работ по архитектурно-строительному проектированию, строительству, реконструкции или модернизации объектов централизованных систем холодного водоснабжения и (или) водоотведения на земельном участке заявителя (за исключением подключения жилых домов и ранее построенных, но не подключённых подключаемых объектов).

	________________________
(подпись)
«___» ____________ 202__года