ФОРМА №1
Директору МУП «Водоканал» г. Иркутска
Ващенко Сергею Витальевичу
от_______________________________________
_________________________________________
(ФИО полностью)
контактный тел: __________________________
адрес регистрации по месту жительства: ______ _________________________________________
фактический адрес проживания: _____________
_________________________________________
E-mail:___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о подключении (технологическом присоединении)
к централизованной системе холодного водоснабжения и (или) водоотведения 

1.	Сведения о заявителе: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________.
(дата рождения, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность)
2.	Основания обращения с заявлением о подключении (технологическом присоединении):
□	правообладатель земельного участка
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ; (информация о праве лица на земельный участок, на котором расположен подключаемый объект, основания возникновения такого права)
□	правообладатель подключаемого объекта;
□	лицо, которому выдано разрешение на использование земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного сервитута, а также лицо, являющееся обладателем сервитута или публичного сервитута, которые установлены в соответствии с гражданским законодательством, земельным законодательством.
3.	Наименование и местонахождение подключаемого объекта _____________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
4.	Требуется подключение к:
□	централизованной системе холодного водоснабжения;
□	централизованной системе водоотведения.
5.	Необходимые виды ресурсов или услуг, планируемых к получению через централизованную систему:
□	получение питьевой воды;
□	сброс хозяйственно-бытовых сточных вод.
6.	Основание для заключения договора о подключении:
□	необходимость подключения вновь создаваемого или созданного подключаемого объекта, не подключённого к централизованным системам холодного водоснабжения и (или) водоотведения;
□	необходимость увеличения подключённой мощности (нагрузки) ранее подключённого подключаемого объекта;
7.	Характеристика земельного участка, на котором располагается подключаемый объект ______
_______________________________________________________________________________________.
(площадь, кадастровый номер, вид разрешённого использования)

8.	Данные для расчёта максимальной подключаемой мощности (нагрузки):
- количество проживающих: ___________________чел;
- данные о степени благоустройства:

Отметка о степени благоустройства
(в этом столбце поставьте «галочку»)	Вид благоустройства жилого здания	Норма расхода с учётом коэффициента суточной неравномерности, куб.м/чел в сутки	
1	2	3	
	с водопроводом и канализацией без ванны, с душем	0,121	
	с водопроводом, канализацией с ванной, с душем	0,132	
	с централизованным горячим водоснабжением с сидячей ванной, оборудованные душами	0,176	
	с централизованным горячим водоснабжением и ванной длиной от 1500 мм, оборудованные душами	0,198	

Для расчёта величины подключаемой максимальной мощности (нагрузки) водопотребления и (или) водоотведения применяются нормы расхода воды и стоков согласно требованиям СП 30.13330.2020 «СНиП 2.04.01-85* Внутренний водопровод и канализация зданий» с учётом коэффициента суточной неправомерности (необходимо отметить «галочкой» в столбце 1 позицию «отметка о степени благоустройства» в вышеприведённой таблице, которая соответствует виду благоустройства Вашего дома).
- максимальная мощность (нагрузка) (норма расхода, умноженная на количество проживающих), подключаемых объектов составляет для:
потребления холодной воды _________ куб. м/сутки;
водоотведения _________ куб. м/сутки.
9.	Технические параметры подключаемого объекта: ______________________________________
_______________________________________________________________________________________.
(назначение объекта, высота и этажность здания, строения, сооружения, протяжённость и диаметр сети)
10.	При подключении к централизованной системе водоотведения – наличие иных источников водоснабжения, кроме централизованных систем холодного водоснабжения с указанием объёмов холодной воды, получаемой из таких иных источников водоснабжения__________________________ _______________________________________________________________________________________.
11.	Номер и дата выдачи технических условий (в случае их получения до заключения договора о подключении) __________________________________________________________________________.
12.	Информация о планируемых сроках строительства (реконструкции, модернизации) и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого, модернизируемого) подключаемого объекта:
_______________________________________________________________________________________.
        Организация, выбранная для строительства инженерных коммуникаций для водоснабжения и (или) водоотведения и ее контактные данные:
_______________________________________________________________________________________.Результаты рассмотрения заявления прошу направить (выбрать один из способов уведомления) __________________________________________________________________________.
(на адрес электронной почты, письмом посредством почтовой связи по адресу, иной способ)

Приложения:
•	копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
•	копии правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов на земельный участок, на котором размещён (планируется к размещению) подключаемый объект. При представлении в качестве правоудостоверяющего документа выписки из Единого государственного реестра недвижимости такая выписка должна быть получена не ранее, чем за 30 календарных дней до дня направления заявления о подключении;
•	копии правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов на подключаемый объект, ранее построенный и введённый в эксплуатацию. При представлении в качестве правоудастоверяющего документа выписки из Единого государственного реестра недвижимости такая выписка должна быть получена не ранее, чем за 30 календарных дней до дня направления заявления о подключении;
•	ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населённого пункта;
•	топографическая карта земельного участка, на котором размещён (планируется к размещению) подключаемый объект, в масштабе 1:500 со всеми наземными и подземными коммуникациями и сооружениями, с указанием границ такого земельного участка;
•	справка о количестве зарегистрированных лиц;
•	документ, подтверждающий согласие иных правообладателей земельного участка (в случае, если заявитель не является единственным собственником) на заключение договора о подключении (технологическом присоединении).

	________________________
(подпись)
«___» ____________ 202__года